突然想整理一下最近NEJM與COVID-19相關的文章。
因為內容實在太多太精彩了，以下會擷取重點，寫下我自己認為的一句話摘要，並簡單翻譯。
詳細內容可點最底下的DOI查原文閱讀唷!
Between Scylla and Charybdis — Oncologic Decision Making in the Time of Covid-19
兩害相權—在Covid-19疫情期間的腫瘤學決策
Mark A. Lewis, M.D.
摘要: 這是一篇富有文采的哲理散文，一位腫瘤科醫師描述他在取捨化療副作用造成感染風險與癌症本身的威脅時，因為COVID-19使得化療副作用的危險性增加。
醫師，我們應該啟動敗血症流程嗎？”我的助手帶著明顯的擔憂提出疑問。我對有問題患者進行了檢傷。引起警覺的指標是心搏過速和呼吸急促，但該中年婦女沒有發燒或低血壓。在檢查時，她確實呼吸很快，並有規律頻脈，但除了生命徵象之外，還有其他線索可以解釋她的病痛原因。她瞳孔放大、皮膚發汗、腳敲打著地板。經過一番質問，所有證據都表明是極端焦慮症造成的高腎上腺素反應。
我是一名腫瘤內科醫生。我痛苦地經常需要告訴人們他們得了癌症，並加上殘酷的備註：表明他們的病是無法治癒的。與我進行諮詢時通常會伴有恐懼性耳鳴-病人會先聽見我宣告確認是惡性腫瘤，然後就聽不見其他聲音。以我的專業能力，我習慣於目睹原始的恐懼，但是我從未見過像SARS-CoV-2那樣在患者人群中出現如此廣泛的恐慌。
作為一名腫瘤學家，我也習慣於將危險值以比例表示。在艱難的判斷過程中，我試圖向我的患者證明化學療法的副作用是值得冒險的，並提出了風險與收益比，我希望讓它不那麼令人頭昏腦脹無法接受。在使用胞毒性藥物時，我腦海裡有百分比的資料庫-採用某種組合藥方發生嗜中性顆粒球減少症的機率是37％，而使用單一藥物時只有13％的機率-而我的患者比較沒有經驗。他們的選擇通常源於杏仁核：恐懼中心，而不是大腦的其他任何部分。在恐懼的槓桿中，要讓他們繼續進行骨髓抑制治療，必須以對恐懼無可抗拒的癌症來取代他們對“毒藥”的自然排斥。
每個患者的資產負債表看起來都不同。對於某些人來說，沒有任何治療效果會過於渺茫以致於失去其魅力，即使有好結果的希望像剃刀一樣薄仍然誘人。在我的職業生涯中，令我驚訝的是，有許多患者願意接受幾乎不可避免的毒性反應，儘管他們能成為少數“特殊反應者”的可能性極小。
到目前為止，全世界的衛生界都在努力應對新的傳染病，但大流行的最明顯成效是Covid-19奪走的生命不斷增加。隨著死亡人數的上升，並且普遍會向公眾報告死亡率。我看到許多患者在我已經給他們所有的統計數據之下，仍然努力思考這個嚴峻的難題。人們通常都希望最好不要使用化療，但從來沒有像現在這樣排斥。
儘管這種流行病對全球構成了危險，但某些特殊族群似乎特別容易變成重症或死亡。中國研究人員報告說，受Covid-19感染的癌症患者使用使用侵入性呼吸器，入重症加護病房或死亡的風險是非癌症患者的五倍。癌症似乎增加了發生嚴重事件的風險，但可能是由於長期的免疫缺陷所致，這種關係頂多是有相關性，而且風險增加與年齡更緊密相關。儘管存在干擾因子，但大多數癌症患者會將自己與健康的同齡人進行比較，會發現自己患Covid-19的風險更大，尤其是在他們積極接受癌症治療的情況下。
“我們還是朋友嗎？”我總是會半開玩笑地問第一次接受化療的患者這個問題。初次治療對我們倆都有啟發性和澄清作用。在講求醫療共同決策的時代，我們只有在獲得知情同意之後才開始治療，在這種情況下，我會告知所有可能副作用，然後才建議患者考慮所有因素並在我的專業醫學意見下，簽署在虛線上。在黑暗中，前途一片光明。
在我們下次相遇時，可能會有不同的感覺，理想情況是在計劃的辦公室拜訪中，但有時在急診室，病房或ICU中。我在以前的回診中曾探討過的各種可能性現在已經減少，並化約為目前的現實，其中可能包括持續性噁心，霍亂性腹瀉或嗜中性顆粒球減少之發燒。預報是晴天，結果是多雲，氣象學家該接受譴責了。
在化療副作用與腫瘤威脅之間取得危險平衡，感染問題一直是腫瘤學家擔心的。當研修醫師時最不可磨滅的悲劇記憶是，一位年輕母親入院接受乳腺癌第一次高劑量化療療程。儘管她看上去很健壯並開始治療，並且有預防性骨髓生長因子的輔助治療，但她的白血球卻暴跌至接近顆粒球缺乏症，並成為敗血症。她因多器官系統衰竭而入院，並在使用升壓藥和呼吸器時迅速死亡。儘管盡了最大的努力，但最終我還是無法挽救她。這件事仍然縈繞在我心頭。
每次我開立化療處方時，醫學院一年級的倫理課程就在腦海浮現：不傷害原則 (primum non nocere)。對學生來說，這幾乎是不證自明、容易取捨的道德（而且講拉丁語聽起來不是很高端嗎？）。但是事實證明，對於醫學腫瘤學家而言，遵循這一原則是非常困難的，即使不是不可能。我(化療) 是一個鈍器，即使仔細瞄准難以捉摸的目標，也可能造成附帶損害。
人們，包括醫生在內，常常不停地思考癌症究竟是如何致死的。他們考慮了它的最終結果，而未考慮到手段。例如，雖然很少見，但長的很大的原發性腫瘤是可以致命的，比如說結腸癌阻塞腸子，這種直接結果是可能的。但更常見的是，死亡原因是生理學的下游失調，或透過免疫缺陷造成抑制，無論是原發性的還是醫源性的。
我的疑慮現在正困擾著癌症患者思考兩種死亡的可能性：免疫力下降的患者即將成為Covid-19的犧牲品，而治療強度降低、延遲或完全取消的患者也將有潛在傷亡。屈就於未完整治療的癌症，而在SARS-CoV-2之中活下來，那將是代價慘重的勝利。 Scylla和Charybdis(荷馬史詩中的兩種海妖)是急性感染和慢性的癌症，因此，腫瘤科醫生及其患者現在確實必須制定非常謹慎的路線。
當我問接受化學療法治療的患者我們是否仍然是朋友時，其實是一種認罪。 我認識到我們的治療關係反映了一種虐待關係：我造成傷害，我請求寬恕，我嘗試重新建立信任，然後我再做一次。 我們甚至對化療週期進行編號，以提醒自己時間的循環性，像是不愉快的旋轉木馬。 另一個角度來看，他們的病程像是過山車：陷入毒性副作用，上升回到基線，然後又急劇下降。 我會在學習過程中了解每個患者的模式，並嘗試提出相應的建議。 但是，Covid-19能否將谷底深化到令人難以置信的低點？ 只有時間會給出答案。
April 7, 2020
DOI: 10.1056/NEJMp2006588
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