突然想整理一下最近NEJM與COVID-19相關的文章。
因為內容實在太多太精彩了，以下會擷取重點，寫下我自己認為的一句話摘要，並簡單翻譯。
詳細內容可點最底下的DOI查原文閱讀唷!
The Invisible Hand — Medical Care during the Pandemic
看不見的那隻手—疫情期間的醫療保健
Michelle M. Kittleson, M.D., Ph.D.
摘要: 這篇真實故事描述COVID-19疫情如何影響其他疾病的診療，並改變醫病對所有疾病治療方式的利弊權衡。
2020年3月3日，我遇到了一個70歲的男子，他有6個月的典型穩定型心絞痛病史。每當他爬坡時，他都會感到左臂疼痛，總是在同等程度活動時觸發，並且總是在休息時緩解。心肌壓力測試顯示大片可逆的下外側壁心肌缺氧。在為他診療時，美國已經對中國、伊朗、意大利和韓國發布了旅行限制，並且據報導在美國發生了首例Covid-19死亡。但是那天，在我位於洛杉磯威爾希爾大道的辦公室裡，Covid-19還沒出現過。
我沒有膝反射般地安排心血管冠狀動脈造影，而是向患者解釋了《2014年穩定缺血性心臟病患者治療指引重點更新》，該指引建議僅在疑似穩定缺血性心臟病的患者中進行了藥物治療，仍出現不可接受的局部缺血症狀時才進行冠狀動脈造影。他是藥物治療的理想人選，因為當我們初次見面時，他沒有慢性用藥。
更好的是，在他就診前幾個月就已經提出了ISCHEMIA（醫療和侵入性方法的比較健康有效性國際研究）試驗的結果。該里程碑式的試驗比較了在穩定型心絞痛患者中最佳藥物治療或最佳藥物治療加上常規心臟導管置放術與血管重建術的比較。結論是對2014年指引的應證：侵入性治療並未降低心肌梗塞或心血管死亡的風險。從病理生理學的角度來看，結果也令人滿意：局部病灶狹窄是系統性動脈粥樣硬化疾病的標誌，因此應該用藥物治療而不是僅用支架撐開狹窄，在醫學上更有意義。
2019年11月16日，在美國心臟協會會議上，ISCHEMIA試驗的發表受到了極大的推崇。網路上醫學專家對其優點進行了辯論：試驗的次要終點實際上是否支持介入性手術？終點是否被公平地裁定？為什麼結果沒有同時在高分期刊上發表？回想起來，那些熱烈的討論顯得過時；僅僅一天后，尚未命名的SARS-CoV-2感染了中國湖北省的首例患者。
但是在2020年3月3日，面對一位完全符合ISCHEMIA試驗參與者特徵的患者時，我很高興有機會提供基於指引和實證療法，這種療法具有病理生理意義，儘管該患者持懷疑態度、他老婆更是如此。不過，在我解釋動脈粥樣硬化的病理生理過程時，他們還是禮貌地聽了。當我描述“眼球收縮反射”（心血管病灶眼見為憑）的局限性時，他們甚至笑了，這是介入性心臟病專家對阻塞性動脈硬化的一種見解。該男子同意開始服用阿司匹林，β受體阻滯劑和statin類藥物，儘管他的妻子基於數週後安排了血管造影才同意該計劃。
我之所以默許血管造影術，是因為我知道利弊的計算不僅在醫生；患者也要執行它們。我擔心不必要的血管造影術帶來的並發症，如果內科療法發揮了神奇的作用，這些並發症不會改善生存率，也可能不必然改善生活品質。病人和他的妻子擔心他的胸腔內有滴答作響的定時炸彈。我知道幾乎沒有滴答作響，但我也知道他們並不完全相信保險絲很長，是以年為單位而不是數週。
他計劃在2020年3月18日進行一次後續訪問。那時，世界衛生組織宣布Covid-19大流行，而我的醫療中心則敦促所有醫生將所有不必要的診療都改為電訪。我必須決定：這次回診是否必不可少？我的第一反應：當然。在某種程度上，這是本能的：注視他的眼睛和聽診他的心怎麼可能不是必不可少的呢？在某種程度上，這是慣性：我習慣了面對面的拜訪。為什麼要嘗試新的東西？但是我以社交距離的名義暫緩這次約診。
病人、他的妻子和我通過電話碰面，進展順利，儘管我不願意。我懷疑威廉·奧斯勒爵士不會感到驚訝。患有心絞痛的患者可能激發了奧斯勒的格言“聽您的患者；他會告訴您診斷。”因為只有通過仔細的病史才能診斷出心絞痛。
患者報告說，經過2週的藥物治療，不適感有所減輕。上山時，他的左臂仍然酸痛，但可以走得更遠才需要停下來。而這一次，他的妻子使我感到驚訝。她沒有問我們是否可以進行她所討價還價的血管造影，而是建議我們推遲它並增加藥物治療。我對動脈粥樣硬化的解釋是否已被接受？大概不; Covid-19讓他們做到了。
在Covid-19之前，患者和他的妻子權衡了血管造影風險，包括死亡、心肌梗塞和中風與治療胸部滴答定時炸彈所帶來的安心相比要小得多。在Covid-19之後，他們加入了對未知的恐懼，這是一種可能致命的呼吸道感染。突然，藥物治療的好處似乎更大了。滴答作響的定時炸彈是Covid-19。
幾個月前，我從未想到過美國國家籃球協會會暫停所有比賽，而美國職棒大聯盟會取消春季訓練。我本來不會相信餐廳、公園和我孩子的學校都無限期關閉。我永遠都不會相信，我們週六上午的例行購物之旅將要跑遍三間超市，才能維持一個五口之家一周的生活必需品。而且我從來沒有預想過呼吸道病毒會比冠狀動脈疾病引起更多的恐懼。
未來幾個月會帶來什麼？我的病人、他的妻子和我每週都會談話。如果他的症狀沒有改善，我會加強藥物治療。如果他的症狀惡化，我將安排血管造影術，希望我的醫院仍然有能力在需要的時候進行檢查。
對於醫生和患者而言，Covid-19都使我們生活中的每個方面都充滿了不確定性，而無法預測恐慌和預期恐懼的後果。該患者受到Covid-19的影響，不是因為呼吸道中有病毒，而是由於擔心該病毒。我很高興Covid-19的看不見的手無意中使他遠離了他不需要的手術。但是我擔心其他患者可能不會那麼幸運。對Covid-19的恐懼會阻止他們在需要時就醫嗎？
由於Covid-19的預期危害不堪重負，我們必須記住，在大流行期間其他疾病將繼續發展。對於所有患者，我們將不得不問自己一個新問題：治療他們疾病的最佳方法是什麼？我們對Covid-19的恐懼如何影響我們共同的風險收益計算？當我們採用與患者交流的新方式時，我們不僅必須傾聽他們的症狀，而且還要傾聽他們的恐懼。面對不確定性，我們必須竭盡全力製定路線，因為隨著大流行在我們周圍呈指數蔓延，其他疾病也不會中斷。
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